Меню Рубрики

От пубертата до менопаузы купить

Ваша корзина
Показать корзину
Ваша корзина пуста.
Спецпредложение
Инфекционные болезни. Руководство. Семенов В.М.

4 800 руб.
Хирургия аорты и ее ветвей. Атлас и руководство. Янушко В.А.

960 руб.
Хиты продаж
01 Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Струтынский А.(8-е издание)
02 Ортопедическое лечение с опорой на дентальные имплантаты. Миш К.Е. (2-е издание)
03 Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух и переднего отдела основания черепа. Виганд М
04 Практическая терапевтическая стоматология. Николаев А.( 9-е издание )
05 Методы клинических лабораторных исследований. Камышников В.(8-е издание)
06 Неонатология. Практические рекомендации. Рооз Р.
07 Электрокардиограмма. Анализ и интерпретация. Струтынский А.(15-е издание)
08 Ультразвуковая диагностика. Базовый курс. Хофер М. 2-е издание
09 Неврология. Справочник практического врача (10-е издание). Левин О, Штульман Д.
10 Биомеханика и эстетика в клинической ортодонтии. Нанда Р. (2-е издание)
Медицинская литература Каталог Акушерство и гинекология Гинекология от пубертата до постменопаузы. Айламазян Э. /—> Акушерство и гинекология Гинекология от пубертата до постменопаузы. Айламазян Э.

Гинекология от пубертата до постменопаузы.
Айламазян Э.К., ред.

ISBN: 5-98322-285-6
2007 г., переплет., 512 с., ил, Формат: 84×108/32 (130×205 мм)

Книга Э. Айламазян «Гинекология от пубертата до постменопаузы» является практическим руководством по вопросам диагностики и современной тактики ведения больных с гинекологическими заболеваниями, в котором освещены вопросы физиологии и патологии репродуктивной системы у женщин различных возрастных групп от начала ее становления в пубертатном периоде до постменопаузы.
В данном издании наиболее полно изложены новые аспекты диагностики и лечения гинекологической патологии. В частности, в третье издание руководства внесены исправления и дополнены разделы по остеопорозу и злокачественным образованиям женских половых органов.
В руководстве суммированы данные литературы последних лет и собственный опыт авторов по диагностике и лечению гинекологической патологии с акцентом на особенности ведения пациенток разных возрастных групп.
Для врачей акушеров-гинекологов, врачей смежных специальностей и студентов медицинских вузов.

Предисловие
Список сокращений
Глава1. Методы и исследования в гинекологии

1.1. Методы визуализации
1.1.1. Ультразвуковое исследование
1.1.2. Рентгенологические исследования
1.1.3. Компьютерная томография
1.1.4. Магнитно-резонансная томография
1.1.5. Костная денситометрия
1.2. Методы исследования функции яичников
1.2.1. Тесты функциональной диагностики
1.2.2. Гормональные методы исследования
1.2.3. Функциональные пробы
1.3. Эндоскопические методы
1.3.1. Кольпоскопия
1.3.2. Гистероскопия
1.3.3. Лапароскопия
1.4. Микробиологические методы исследования
1.4.1. Микроскопические методы
1.4.2. Иммунолюминесцентные методы
1.4.3. Иммуноферментные методы
1.4.4. Молекулярно-биологические методы
1.4.5. Культуральные методы
1.4.6. Серологические методы
1.4.7. Определение резистентности к антибиотикам выделенных организмов
1.5. Цитологический метод в диагностике заболеваний шейки матки
1.6. Аспирационная биопсия эндометрия
1.7. Генетические методы исследования
1.7.1. Клинико-генеалогический метод
1.7.2. Лабораторные методы диагностики наследственных болезней
1.8. Иммунологические исследования
1.9. Методы исследования состояния молочных желез
Глава 2. Физиология и патология репродуктивной системы в пубертатном периоде
2.1. Физиология периода полового созревания (пубертатного периода)
2.2. Нарушения полового развития
2.2.1. Задержка полового развития
2.2.2. Преждевременное половое развития
2.3. Дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатном периоде
Глава 3. Физиология и патология репродуктивной системы женщин фертильного возраста
3.1. Физиология репродуктивной системы
3.1.1. Регуляция функции яичников
3.1.2. Оплодотворение
3.2. Гормональная недостаточность функции яичников
3.2.1. Гипогонадотропная недостаточность функции яичников
3.2.2. Гипергонадотропная недостаточность функции яичников
3.2.3. Нормогонадотропная недостаточность функции яичников
3.3. Нарушения репродуктивной функции
3.3.1. Бесплодие
3.3.2. Самопроизвольный аборт
3.3.3. Эктопическая беременность
3.4. Урогенитальные инфекционные заболевания
3.4.1. Нормальная микрофлора влагалища
3.4.2. Воспалительные заболевания нижнего отдела половых органов
3.4.3. Воспалительные заболевания органов малого таза
3.4.4. Инфекции, передающиеся половым путем
3.4.5. Генитальный туберкулез
3.4.6. Трансплацентарные инфекции
3.5. Доброкачественные заболевания шейки матки
3.6. Миома матки
3.7. Генитальный эндометриоз
3.8. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников
3.9. Мастопатия (фиброзно-кистозная болезнь)
3.10. Современные методы контрацепции
Глава 4. Физиология и патология репродуктивной системы у женщин в перименопаузе
4.1. Физиология перименопаузы
4.2. Дисфункциональные маточные кровотечения в перименопаузе
4.3. Климактерический синдром
4.4. Контрацепция в перименопаузе
4.5. Заместительная гормональная терапия в перименопаузе
Глава 5. Физиология и патология периода постменопаузы
5.1. Изменения в организме женщины в постменопаузе
5.2. Кровотечения в постменопаузе
5.3. Урогенитальные расстройства в постменопаузе
5.4. Пролапс тазовых органов и стрессовое недержание мочи
5.5. Остеопороз
5.6. Заместительная гормональная терапия в постменопаузе
Глава 6. Злокачественные новообразования женских половых органов
6.1. Рак шейки матки
6.2. Рак эндометрия
6.3. Саркомы женских половых органов
6.4. Злокачественные опухоли яичника
6.5. Рак наружных половых органов
6.6. Трофобластическая болезнь
Литература

источник

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.

Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

Практическое руководство для врачей

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в лю

бой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведен ных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти Любимому городу сведения могут изменяться.

Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению в честь его 300 летия, лекарственных средств.

нашим учителям, Авторский коллектив Э.К.Айламазян – акад. РАМН, проф., з.д.н. РФ, директор ГУ НИИ акушерства и ги коллегам и ученикам некологии им. Д.О.Отта РАМН В.В.Потин – проф., з.д.н. РФ, руководитель эндокринологического отдела ГУ посвящаем эту книгу НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН М.А.Тарасова – проф., зав. отд. гинекологической эндокринологии ГУ НИИ аку шерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН Авторы А.М.Савичева – проф., руководитель лаборатории микробиологии ГУ НИИ аку шерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН В.С.Корсак – проф., ЗАО «Международный центр репродуктивной медицины»

Е.В.Бахидзе – д.м.н., старший научный сотрудник отделения онкогинекологии ГУН НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова МЗ РФ М.Ю.Коршунов – к.м.н., доц. кафедры акушерства и гинекологии СПГМУ им. акад.

И.П.Павлова К.А.Шаповалова – к.м.н., доц. кафедры акушерства и гинекологии СПГМУ им. акад. И.П.Павлова И.Ю.Коган – к.м.н., доц. кафедры акушерства и гинекологии СПГМУ им. акад.

И.П.Павлова К.А.Габелова – к.м.н., асс. кафедры акушерства и гинекологии СПГМУ им. акад.

И.П.Павлова М.И.Ярмолинская – к.м.н., зав. Центром «Климакс и здоровье женщин» ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН Т.В.Кузнецова – д.б.н., ведущий научный сотрудник лаборатории пренатальной ди агностики ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта, РАМН Авторы благодарят за помощь в подготовке руководства проф. С.А.Селькова, к.м.н.

С.С.Аганезова, к.м.н. Е.Л.Соболеву, к.м.н. М.Н.Кочорову Гинекология от пубертата до постменопаузы: Практ. руковод Г49 ство для врачей / Под ред. акад. РАМН, проф. Э.К.Айламазя на. – М. : МЕДпресс информ, 2007. – 3 е изд., доп. – 512 с. : ил.

ISBN 5 98322 235 X Книга является практическим руководством по вопросам диагностики и современ ной тактики ведения больных с гинекологическими заболеваниями, в котором освеще ны вопросы физиологии и патологии репродуктивной системы у женщин различных возрастных групп от начала ее становления в пубертатном периоде до постменопаузы.

Авторы стремились к наиболее полному изложению новых и важных в практическом от ношении аспектов диагностики и лечения гинекологической патологии.

В руководстве суммированы данные литературы последних лет и собственный опыт авторов по диагностике и лечению гинекологической патологии с акцентом на особен ности ведения женщин различных возрастных групп. Авторы надеются, что эта книга будет полезна акушерам гинекологам, студентам медицинских вузов и врачам смежных специальностей.

УДК 618. ББК 57. ISBN 5 98322 235 X © Оформление, оригинал макет.

Издательство «МЕДпресс информ», Оглавление 1.9. Методы исследования состояния молочных желез. Глава 2. Физиология и патология репродуктивной системы в пубертатном периоде. 2.1. Физиология периода полового созревания (пубертатного периода). 2.2. Нарушения полового развития. ОГЛАВЛЕНИЕ 2.2.1. Задержка полового развития. 2.2.2. Преждевременное половое развитие. 2.3. Дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатном периоде. Предисловие. Глава 3. Физиология и патология репродуктивной системы Список сокращений. 10 женщин фертильного возраста. 3.1. Физиология репродуктивной системы. Глава 1. Методы исследования в гинекологии. 13 3.1.1. Регуляция функции яичников. 1.1. Методы визуализации. 13 3.1.2. Оплодотворение. 1.1.1. Ультразвуковое исследование. 13 3.2. Гормональная недостаточность функции яичников. 1.1.2. Рентгенологические исследования. 17 3.2.1. Гипогонадотропная недостаточность функции 1.1.3. Компьютерная томография. 19 яичников. 1.1.4. Магнитно резонансная томография. 20 3.2.2. Гипергонадотропная недостаточность функции 1.1.5. Костная денситометрия. 21 яичников. 1.2. Методы исследования функции яичников. 24 3.2.3. Нормогонадотропная недостаточность функции 1.2.1. Тесты функциональной диагностики. 24 яичников. 1.2.2. Гормональные методы исследования. 28 3.3. Нарушения репродуктивной функции. 1.2.3. Функциональные пробы. 29 3.3.1. Бесплодие. 1.3. Эндоскопические методы. 33 3.3.2. Самопроизвольный аборт. 1.3.1. Кольпоскопия. 33 3.3.3. Эктопическая беременность. 1.3.2. Гистероскопия. 38 3.4. Урогенитальные инфекционные заболевания. 1.3.3. Лапароскопия. 39 3.4.1. Нормальная микрофлора влагалища. 1.4. Микробиологические методы исследования. 41 3.4.2. Воспалительные заболевания нижнего отдела 1.4.1. Микроскопические методы. 41 половых органов. 1.4.2. Иммунолюминесцентные методы. 44 3.4.3. Воспалительные заболевания органов малого таза.. 1.4.3. Иммуноферментные методы. 45 3.4.4. Инфекции, передающиеся половым путем. 1.4.4. Молекулярно биологические методы. 46 3.4.5. Генитальный туберкулез. 1.4.5. Культуральные методы. 48 3.4.6. Трансплацентарные инфекции. 1.4.6. Серологические методы. 52 3.5. Доброкачественные заболевания шейки матки. 1.4.7. Определение резистентности к антибиотикам 3.6. Миома матки. выделенных микроорганизмов. 52 3.7. Генитальный эндометриоз. 1.5. Цитологический метод в диагностике заболеваний 3.8. Доброкачественные опухоли и опухолевидные шейки матки. 53 образования яичников. 1.6. Аспирационная биопсия эндометрия. 58 3.9. Мастопатия (фиброзно кистозная болезнь). 1.7. Генетические методы исследования. 60 3.10. Современные методы контрацепции. 1.7.1. Клинико генеалогический метод. Глава 4. Физиология и патология репродуктивной 1.7.2. Лабораторные методы диагностики наследственных системы у женщин в перименопаузе. болезней. 4.1. Физиология перименопаузы. 1.8. Иммунологические исследования. Оглавление 4.2. Дисфункциональные маточные кровотечения в перименопаузе. 4.3. Климактерический синдром. 4.4. Контрацепция в перименопаузе. 4.5. Заместительная гормональная терапия в перименопаузе. ПРЕДИСЛОВИЕ Глава 5. Физиология и патология периода постменопаузы. 5.1. Изменения в организме женщины в постменопаузе. 5.2. Кровотечения в постменопаузе. 5.3. Урогенитальные расстройства в постменопаузе. В последние десятилетия в гинекологии, как клинической дис 5.4. Пролапс тазовых органов и стрессовое недержание циплине, произошли коренные изменения взглядов на многие клю мочи. чевые позиции, касающиеся механизмов развития заболевания, воз 5.5. Остеопороз. можностей их выявления и лечения. Это связано с углублением фун 5.6. Заместительная гормональная терапия даментальных научных представлений о физиологии и патологии в постменопаузе. репродуктивной системы женщин в различные возрастные периоды, Глава 6. Злокачественные новообразования женских половых с особенностями современного течения гинекологических заболева органов. 414 ний, внедрением новых методов диагностики и лечения в гинеколо 6.1. Рак шейки матки. 415 гии. Структура гинекологической патологии в последние десятиле 6.2. Рак эндометрия. 435 тия характеризуется высокой частотой инфекций, передающихся 6.3. Саркомы женских половых органов. 455 половым путем, эндометриоза, нарушений гормональной функции 6.4. Злокачественные опухоли яичника. 459 яичников. У многих женщин основной жалобой при обращении к гинекологу является нарушение репродуктивной функции. При об 6.5. Рак наружных половых органов. следовании гинекологических больных рутинными стали методы 6.6. Трофобластическая болезнь. ультразвуковой и эндоскопической диагностики. Значительно рас Литература. 492 ширились возможности микробиологического обследования и идентификации возбудителей инфекционных заболеваний. В гине кологическую практику вошли новые методы визуальной диагнос тики – компьютерная томография, магнитно резонансная томогра фия, остеоденситометрия. В диагностике многих патологических состояний необходимыми стали генетические и иммунологические исследования. Знание современных методов обследования необхо димо врачу для постановки и решения диагностических задач с уче том реальных возможностей методов лабораторной и инструмен тальной диагностики – их информативности, доступности, безопас ности и экономичности.

Существенно пополнился спектр лечебных средств, применяе мых в лечении гинекологических заболеваний. В первую очередь это относится к новым гормональным препаратам, позволяющим про водить патогенетическое воздействие при патологических процес сах, связанным с нарушением функции гипоталамо гипофизарно ячниковой системы. Для лечения бесплодия широко используются высокоэффективные методы вспомогательной репродуктологии.

В то же время тактика ведения больных при многих заболеваниях широко варьирует, что требует от врача оптимального выбора среди альтернативных методов диагностики и лечения. Значительное чис Предисловие Предисловие ло пациенток нуждается в выборе метода контрацепции, а в периоде ских половых органов. Авторы с благодарностью примут все замеча пери и постменопаузы – метода заместительной гормональной те ния и пожелания, которые появятся у наших читателей при знаком рапии для профилактики и лечения вазомоторных, урогенитальных стве с третьим изданием книги «Гинекология от пубертата до пост расстройств и остеопороза. менопаузы».

В клинической практике врачу гинекологу нередко приходится Академик РАМН, решать диагностические и лечебные задачи, требующие участия вра заслуженный деятель науки РФ, чей других специальностей – эндокринологов, онкологов, дермато профессор Э.К.Айламазян венерологов, хирургов, микробиологов и др. Разноплановая деятель ность требует от врача гинеколога знаний особенностей возрастной патологии, онкогинекологии, гинекологической эндокринологии, микробиологии и др.

В пособии, которое авторы адресуют, прежде всего, врачам жен ских консультаций, суммированы данные литературы последних лет и собственный опыт авторов по диагностике и лечению гинекологи ческой патологии с акцентом на особенностях ведения женщин раз личных возрастных групп. Авторы надеются, что эта книга будет ин тересна студентам медицинских ВУЗов, акушерам гинекологам и врачам смежных специальностей.

Несмотря на то, что сведения о методах обследования гинеколо гических больных представлены в ряде руководств, авторы сочли це лесообразным включить этот раздел, дополнив его новой информа цией и практическими рекомендациями. Данное издание подготов лено в виде практического руководства по вопросам современной тактики ведения больных с гинекологическими заболеваниями, с которыми наиболее часто встречаются в своей работе врачи женских консультаций. Наряду с этим, освещены вопросы физиологии ре продуктивной системы у женщин различных возрастных групп от начала ее становления в пубертатном периоде до постменопаузы.

Представлены определения и термины по нозологическим формам, основные научно обоснованные факты, касающиеся эпидемиоло гии, механизмов развития заболеваний, алгоритмов диагностики и тактики ведения больных. Авторы стремились к наиболее полному изложению новых и важных в практическом отношении аспектов диагностики и лечения гинекологической патологии, в ряде случаев опуская подробно описанные в других руководствах вопросы этио логии, патогенеза и клиники заболеваний. В списке литературы приведены основные источники, использованные при подготовке руководства.

Авторский коллектив представлен специалистами НИИ акушер ства и гинекологии имени Д.О.Отта РАМН, НИИ онкологии имени проф.Н.Н.Петрова МЗ РФ, кафедры акушерства и гинекологии Санкт Петербургского медицинского государственного университе та имени акад. И.П.Павлова, имеющими большой практический, педагогический и научно исследовательский опыт в различных об ластях гинекологии.

В третье издание руководства внесены исправления и дополнены разделы по остеопорозу и злокачественным новообразованиям жен Список сокращений МРТ магнитно резонансная томография НЛФ недостаточность лютеиновой фазы цикла НГЭ наружный генитальный эндометриоз МХТ монохимиотерапия ОТ ПЦР обратная транскрипция полимеразная цепная реакция ПДРФ полиморфизм длины рестрикционных фрагментов ПЕЗА чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ яичка ПЗ пузырный занос ПИФ прямая иммунофлюоресценция ПМЯЛ полиморфноядерные лейкоциты а ГнРГ агонист гонадотропин рилизинг гормона ПМ плоскоклеточная метаплазия АФА антифосфолипидные антитела ПР прогестероновые рецепторы БОС биологическая обратная связь ПХТ полихимиотерапия ВЗОМТ воспалительные заболевания органов малого таза ПЦР полимеразная цепная реакция ВПЧ вирус папилломы человека ПЭ перенос эмбрионов в полость матки ВРТ вспомогательные репродуктивные технологии РВ рак вульвы ВЭ вагинальный эпителий РМЖ рак молочной железы ГИФТ перенос гамет в фаллопиеву трубу РПМБ редукция плодов при многоплодной беременности ГнРГ гонадотропин рилизинг гормон РТ ретикулярные тельца ДМК дисфункциональные маточные кровотечения РШМ рак шейки матки ДЭК диатермоэлектрокоагуляция РЭ рак эндометрия ЗТ зона трансформации РЯ рак яичника ИИ искусственная инсеминация СГЯ синдром гиперстимуляции яичников ИИСД искусственная инсеминация спермой донора СМЭР селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов ИИСМ искусственная инсеминация спермой мужа СПЯ синдром поликистозных яичников ИКСИ инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита ХГ хорионический гонадотропин ИМТ индекс массы тела ХК хориокарцинома ИППП инфекции, передающиеся половым путем ТЕЗА аспирация сперматозоидов из ткани яичка ИПФР инсулиноподобный фактор роста ТЕЗЕ экстракция сперматозоидов из ткани яичка ИСО индукция суперовуляции ЦДК цветное допплеровское картирование ИФА иммуноферментный анализ ЦИ цитотоксический индекс ИЦН истмико цервикальная недостаточность ЦПД цитопатическое действие КОК комбинированные оральные контрацептивы ЦЭ цилиндрический эпителий КПИ кариопикнотический индекс ЭБ эктопическая беременность КС климактерический синдром ЭИ эозинофильный индекс КТ компьютерная томография ЭИФТ перенос эмбрионов в фаллопиеву трубу ЛНГ левоноргестрел ЭР эстрогеновые рецепторы ЛНФ лютеинизация неовулировавшего фолликула ЭТ элементарные тельца ЛЦР лигазная цепная реакция ЭФР эпидермальный фактор роста МБТ микобактерии туберкулеза ЭЭ этинилэстрадиол МВПР множественные врожденные пороки развития ЯМР ядерно магнитный резонанс МЕЗА аспирация сперматозоидов из придатка яичка МИК минимальная ингибирующая концентрация ASCUS атипические клетки плоского эпителия неопределенно МЛА метод лактационной аменореи го значения МПКТ минеральная плотность костной ткани BFGF основной фактор роста фибробластов МПЭ многослойный плоский эпителий Список сокращений CIN цервикальная интраэпителиальная неоплазия карцинома in situ CIS EGF эпидермальный фактор роста FIGO международная федерация акушеров и гинекологов HSIL плоскоклеточное интраэпителиальное поражение вы сокой степени тяжести Глава 1. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ IFN интерферон IGF инсулиноподобный фактор роста В ГИНЕКОЛОГИИ LSIL плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низ кой степени тяжести NK натуральные киллеры TGF 1.1. МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ трансформирующий фактор роста – бета В гинекологической практике первичными методами визуализа TNF фактор некроза опухолей ции являются трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ, а к до VEGF фактор роста эндотелиальных сосудов полнительным относятся: магнитно резонансная томография VIA визуальное исследование с помощью уксусной кислоты (МРТ), трехмерное УЗИ, рентгеновская компьютерная томография VIN интраэпителиальная неоплазия вульвы (КТ), гистеросальпингография (ГСГ) и УЗ гистеросальпингография.

1.1.1. Ультразвуковое исследование В настоящее время ультразвуковое исследование является одним из наиболее информативных дополнительных методов исследова ния в гинекологии. Основными понятиями, необходимыми для ин терпретации результатов ультразвукового исследования, являются эхогенность и звукопроводимость. Под эхогенностью понимают спо собность исследуемого объекта отражать ультразвук. Образования могут быть анэхогенными, пониженной, средней и повышенной эхогенности, а также гиперэхогенными. За среднюю принимают эхогенность миометрия. Примером анэхогенного образования явля ется мочевой пузырь, гиперэхогенного – кости, кальцификаты и др.

Звукопроводимость отражает способность ультразвука распростра няться в тканях. Наиболее высокой звукопроводимостью обладают жидкостные образования. УЗИ органов малого таза осуществляется с использованием трансабдоминального и трансвагинального ска нирования, которые дополняют друг друга. При трансвагинальном УЗИ повышается разрешающая способность исследования, однако при этом не всегда возможна полноценная визуализация некоторых образований. Исследование целесообразно начинать с трансабдоми нальной эхографии, а затем использовать трансвагинальное скани рование.

Время исследования. При подозрении на аномалии развития мат ки (седловидная, двурогая матка, удвоение матки и др.) ультразвуко вое исследование следует производить перед менструацией;

с целью обнаружения патологии эндометрия – в течение нескольких дней после ее окончания. Для диагностики генитального эндометриоза большое значение имеет динамическое наблюдение, способствую щее выявлению изменений в зависимости от фазы менструального цикла.

14 Глава 1 Методы исследования в гинекологии Подготовка к ультразвуковому исследованию. Для проведения Таблица 1. трансабдоминального сканирования органов малого таза необходи Размеры матки в постменопаузальном периоде, мм мо наполнение мочевого пузыря, поскольку внутренние половые Длительность постменопаузального периода органы недоступны для изучения вследствие выраженного отраже Показатель ния ультразвуковых волн от содержимого петель кишечника. Качес До 1 года 2–6 лет 7–13 лет 14–25 лет тво визуализации при трансабдоминальном сканировании ухудша Длина 58 (40–70) 56 (32–72) 54 (35–69) 51 (33–67) ется при ожирении, значительном спаечном процессе в малом тазу, расширенных петлях кишечника. Переднезадний размер 31 (18–36) 30 (15–44) 28 (13–38) 26 (14–36) Перед проведением трансвагинального УЗИ производится опо Ширина 42 (27–54) 41 (26–54) 39 (24–54) 37 (25–54) рожнение мочевого пузыря, поскольку даже умеренное его наполне ние мешает проведению исследования. Трансвагинальное УЗИ обла дает значительной разрешающей способностью, поскольку возмож в результате отражения ультразвука от стенок ее полости и эндоме но применение датчиков высокой частоты (5–7,5 МГц) и подведение трия. Следует подчеркнуть, что М эхо представляет собой изображе их непосредственно к объекту изучения. ние эндометрия передней и задней стенок матки. При этом за толщи Размеры и структура матки. Размеры матки подвержены инди ну эндометрия принимают максимальное значение переднезаднего видуальным колебаниям и определяются рядом факторов (возраст, размера М эха.

количество и исход предыдущих беременностей, фаза менструаль В репродуктивном возрасте эндометрий подвержен цикличес ного цикла и др.). Нормальные размеры матки и яичников в детском ким изменениям, что отражается на его толщине и УЗ структуре.

и подростковом возрасте представлены в таблице 1.1. По данным В клинической практике достаточно оценивать 3 варианта эхо В.Н.Демидова и Б.И.Зыкина, у здоровых женщин репродуктивного графического изображения эндометрия: пролиферативный, пери возраста средняя длина тела матки составляет 52 мм (40–59 мм), тол овуляторный и секреторный. Так, в течение первой недели менстру щина тела – 38 мм (30–42 мм), ширина тела – 51 мм (46–62 мм). ального цикла эхоструктура эндометрия однородная, с низкой эхо Верхняя граница нормативных значений размеров тела матки со генностью. В центре М эха наблюдается тонкая гиперэхогенная по ставляет 704260 мм. Длина шейки матки колеблется от 20 до лоска, которая обусловлена отражением ультразвука от соприкасаю 35 мм. Роды приводят к увеличению всех размеров матки, искус щихся поверхностей эндометрия. В периовуляторный период эхо ственные аборты – к достоверному увеличению ее толщины. В нор графическая картина эндометрия характеризуется наличием трех ги ме миометрий отличается однородной эхоструктурой со средней перэхогенных линий, между которыми находится зона сниженной эхогенностью. В постменопаузальном периоде наблюдается уменьше эхогенности. На протяжении первой недели после овуляции наблю ние размеров матки (табл. 1.2). дается повышение эхогенности эндометрия, которое связано с отеком Толщина и структура эндометрия. При ультразвуковом иссле стромы, увеличением слизи, гликогена, а также с отражением ульт довании эндометрия оценивают его толщину и структуру. Для это развуковых волн от желез эндометрия. В значительном числе случа го производится оценка маточного М эха. Под М эхом понимают ев процесс повышения эхогенности распространяется с периферии изображение, расположенное в центре матки и возникающее к центру М эха.

Толщина эндометрия на 5–7 й день цикла составляет в среднем 0,3–0,6 см, на 8–10 й – 0,6–1,0 см, на 11–14 й – 0,8–1,5 см, Таблица 1. на 15–18 й – колеблется от 1,0 до 1,5 см. В норме максимальное зна Размеры матки и яичников в детском и подростковом возрасте чение толщины эндометрия в репродуктивном периоде составляет Переднезад 1,5 см. В постменопаузальном периоде толщина эндометрия не Длина матки, см Возраст, го Ширина Объем яич ний размер должна превышать 0,5 см. При обнаружении толщины эндометрия ника, см ды матки, см матки, см тела шейки 0,5 см и более следует рекомендовать гистологическое исследование 2–7 3,19±0,8 1,5±0,05 0,9±0,7 1,7±0,25 эндометрия.

Размеры и структура яичников. При ультразвуковом исследова 8–9 3,5±0,06 1,7±0,06 1,1±0,04 2,5±0, нии определяются размеры яичников (длина, ширина, толщина), 10–11 4,9±0,02 2,0±0,1 1,5±0,1 3,3±0,2 высчитывается их объем, оценивается фолликулярный аппарат (на личие, количество, расположение и размер фолликулов). Необходи 14–16 4,25±0,1 2,57±0,03 3,8±0,8 2,82±0,1 6,9±0, мо отметить, что размеры яичников подвержены изменениям в зави 17–19 4,8±0,11 2,6±0,1 4,1±0,1 3,3±0,04 8,8±0, симости от возраста и фазы менструального цикла.

16 Глава 1 Методы исследования в гинекологии У женщин детородного возраста размеры составляют в среднем альной диагностики злокачественных образований. Для этого ис 302515 мм, объем – не превышает 8 см3. Размеры правого и лево пользуется анализ величин индексов сосудистого сопротивления го яичника существенно не отличаются друг от друга. Нормальные (систоло диастолическое отношение, пульсационный и индекс ре яичники имеют овальную форму, средний уровень эхогенности. зистентности) в маточных артериях и их ветвях, яичниковой артерии По периферии яичников определяются до 10 фолликулов. Визуали и сосудов в зоне опухоли. Вопросы практического использования зируются только антральные (полостные, граафовы) фоликулы. данного метода требуют дальнейшей разработки.

При трансвагинальном сканировании эти структуры выявляются 1.1.2. Рентгенологические исследования при достижении размеров в 2–3 мм в диаметре. Наблюдение за рос том фолликулов можно начинать с 5 дня цикла. При этом оконча Рентгенологические методы широко используются при обследо тельно идентифицировать доминантный фолликул возможно только вании гинекологических больных. Диагностические возможности с 8 го по 12 й день менструального цикла, когда он достигает 15 мм рентгенологического исследования значительно расширились в по в диаметре. Диаметр доминантного фолликула увеличивается со следние годы благодаря методам компьютерной томографии, магнит скоростью 2 мм в день и к моменту овуляции достигает в среднем но резонансной томографии и денситометрии. Ряд методов (пнев 20 мм (18–24 мм). могинекография, флебография), напротив, утратили свое былое Признаки, свидетельствующие о приближающейся овуляции: значение в связи с широким применением ультразвукового и лапа • наличие фолликула диаметром более 17 мм;

• присутствие в доминантном фолликуле гиперэхогенного полу месяца («яйценосного бугорка»);

Гистеросальпингография • двойной контур, а также фрагментарное утолщение, неров Метод гистеросальпингографии (ГСГ) позволяет визуализиро ность внутреннего контура доминантного фолликула. вать полостную систему матки и маточных труб. Внешние очертания Признаки, свидетельствующие о произошедшей овуляции: матки и патологические образования, не имеющие взаимоотноше • полное исчезновение или уменьшение размеров с деформаци ния с ее полостью, этим методом не выявляются. В настоящее время ей стенок доминантного фолликула;

для выполнения ГСГ используют только водорастворимые рентге • усиление эхогенности внутреннего содержимого доминантно ноконтрастные вещества (урографин, верографин, омниопак).

В норме тень матки представляет собой равнобедренный треуголь • появление жидкости в дугласовом пространстве. ник с ровными контурами, маточные трубы контурируются в виде Желтое тело имеет размеры меньше, чем зрелый фолликул, фраг узких дугообразных просветов с ровными контурами с расширенны ментарно утолщенные стенки без четкого внутреннего контура. Его ми концами. При сохраненной проходимости маточных труб конт эхоструктура отличается значительным разнообразием – от анэхо растное вещество, выходя из ампулярных отделов, свободно распро генной до эхопозитивной различной степени эхогенности. страняется по брюшной полости. В первую фазу цикла тень церви В постменопаузе размеры яичников уменьшаются. Так, к концу кального канала расширена до 0,5 мм, а во вторую фазу цикла резко первого года аменореи объем яичников составляет около 4,5 см3, сужена.

после 5 лет – 2,5 см3, свыше 10 лет – около 1,5 см3. Следует отметить, что в постменопаузе объем яичников более 5 см3 считается патоло Показания для ГСГ гическим признаком. Разница в объемах правого и левого яичника • Оценка проходимости маточных труб.

не должна превышать более 1,5 см3. В первые 5 лет постменопаузаль • Врожденные пороки развития матки.

ного периода в яичниках визуализируются единичные мелкие фол • Аденомиоз.

ликулы, в более поздний период – фолликулы не выявляются. • Опухоли эндометрия (полипы, рак эндометрия).

В перспективе преимущества трехмерного УЗИ – получение изо • Субмукозная миома матки.

бражения в плоскостях, недоступное при обычном УЗИ, точность из • Генитальный туберкулез.

мерений и экономическая выгода по сравнению с МРТ – могут сделать • Истмико цервикальная недостаточность.

его «золотым» стандартом визуализации женских половых органов.

Исследование, основанное на эффекте Допплера, в гинекологии Подготовка к исследованию применяется, в основном, в научных целях. Однако в настоящее вре 1. Оценка противопоказаний. Противопоказанием для ГСГ явля мя получены данные о возможности его использования для оценки ется наличие кровянистых выделений из матки, острые генитальные кровообращения в матке и яичниках, а также степени васкуляризации и экстрагенитальные инфекции, подозрение на беременность. ГСГ опухолевых образований органов малого таза с целью дифференци выполняется при наличии 1–2 й степени чистоты влагалища. В те 18 Глава 1 Методы исследования в гинекологии чение менструального цикла, во время которого планируется выпол мер седла – от бугорка седла до переднего края спинки (в среднем нение ГСГ, пациентке необходимо рекомендовать контрацепцию. 12 мм, колебания от 9 до 15 мм);

б) вертикальный размер (высота сед 2. Выбор времени исследования. При подозрении на аденомиоз ла) от наиболее глубокой точки дна до места пересечения с диафраг ГСГ проводится на 5–7 й день цикла. Для оценки проходимости ма мой седла (в среднем 9 мм, колебания от 7 до 12 мм). Соотношение точных труб исследование предпочтительно выполнять на 5–7 й высоты и длины турецкого седла, так называемый индекс седла, день цикла. При подозрении на истмико цервикальную недостаточ у женщин репродуктивного возраста в норме меньше единицы.

Ранние признаки опухоли гипофиза малых размеров:

ность ГСГ производится на 18–20 й дни менструального цикла.

• локальный остеопороз стенок седла;

Ультразвуковая гистеросальпингография • тотальный остеопороз стенок седла без изменений структуры УЗ гистеросальпингография выполняется с введением в полость костей черепа;

матки 10% раствора глюкозы или эховиста. Метод не менее точен, • локальное истончение костных стенок седла (атрофия);

чем рентгеновская ГСГ в распознавании изменений в полости матки • неровность участка внутреннего контура костной стенки седла;

и маточных труб. • частичное или тотальное истончение передних или задних клиновидных отростков;

Гистеросальпингография с адренал прогестероновой пробой • симптом двойных контуров – может указывать на наличие Проводится с целью выявления истмико цервикальной недоста опухоли с неравномерным ростом.

точности (ИЦН) и уточнения ее генеза. В норме на 18 й день мен Опухоли гипофиза диаметром более 1 см обычно деформируют стен струального цикла на ГСГ тень цервикального канала и область вну ки турецкого седла, дно седла опускается, погружаясь в основную пазуху.

треннего зева резко сужены. При ИЦН тень цервикального канала Как правило, при доброкачественных опухолях контуры седла остаются расширена до 0,5–0,7 см. четкими и ровными. Изъеденность стенок, неравномерность их структу ры указывают на возможность злокачественного характера опухоли.

Показания для проведения пробы Тщательный анализ краниограмм в сопоставлении с клиничес • Определение истмико цервикальной недостаточности. кими данными позволяет диагностировать патологию селлярной об • Выяснение ее причины (функциональной или органической). ласти в 77–90% случаев. Учитывая достаточно высокую информа тивность краниографии, простоту и низкую стоимость, малую луче Методика вую нагрузку, метод следует рекомендовать как скрининговый тест Первый снимок делается на 18 й день менструального цикла (че при обследовании больных до проведения рентгеновской компью рез 3–4 дня после подъема базальной температуры). Через 15 мин терной или магнитно резонансной томографии головного мозга.

вводится подкожно 0,5 мл 0,1% раствора адреналина. Через 5 мин При чтении рентгенограмм черепа следует обращать внимание производится второй снимок. Если на пробу с адреналином сужения на состояние костей свода черепа, пневматизацию придаточных па не произошло, то вечером этого дня внутримышечно вводят 125 мг зух, сосцевидных отростков.

17 ОПК. Через четыре дня выполняется третий снимок. Четвертый 1.1.3. Компьютерная томография снимок делается через 5 мин после подкожного введения 0,5 мл 0,1% раствора адреналина. Метод компьютерной томографии (КТ) применяется с 1974 г. В его основе лежит принцип получения изображения на основе сигналов, Оценка результатов получаемых от детекторов прибора, воспринимающего ослабленное • В случае функциональной ИЦН, обусловленной лютеиновой рентгеновское излучение в результате его частичной адсорбции тканя недостаточностью, после ее коррекции 17 ОПК, тень церви ми организма. С помощью КТ можно получить продольные изображе кального канала и область внутреннего зева резко суживается. ния исследуемой области, а также срезы в любой заданной плоскости.

• При органической ИЦН на третьем и четвертом снимках тень КТ дает полное пространственное представление об исследуемом ор цервикального канала остается равной 0,5–0,7 см. гане, патологическом очаге, количественную информацию о плотнос ти определенного слоя. Основным преимуществом КТ является то, что Рентгенография черепа получаемые структуры не накладываются друг на друга.

Рентгенография черепа включает обзорную краниографию и при Показания для КТ цельный снимок турецкого седла. Рентгенологическое исследование формы, размеров, контуров турецкого седла используется для диагно • Опухоли яичников.

стики опухолей гипофиза. Измеряют 2 размера: а) сагиттальный раз • Образования забрюшинного пространства.

20 Глава 1 Методы исследования в гинекологии • Опухоли матки. • Аденома гипофиза.

• Рак эндометрия. МРТ приобретает все большее значение в диагностике патологии • Дифференциальная диагностика опухолей внутренних поло гипоталамо гипофизарной области и становится методом выбора при вых органов. обследовании больных с подозрением на наличие аденомы гипофиза.

• Дифференциальная диагностика истинных опухолей и воспа МРТ имеет более высокую разрешающую способность по сравнению лительных заболеваний. с КТ (чувствительность методов составляет 85 и 60% соответственно).

• Параметрит, тромбофлебит вен таза. Изображение гипофиза при МРТ во многом зависит от возраста • Аденома гипофиза. и пола пациента. Во фронтальной плоскости форма гипофиза обыч До настоящего времени компьютерная томография не нашла но близка к прямоугольной, в сагиттальной проекции гипофиз, как широкого применения в гинекологической практике. Наиболее час правило, имеет эллипсоидную форму, в большинстве случаев хоро то КТ используется для выявления аденомы гипофиза. КТ характе шо дифференцируются его передняя и задняя доли. Нормальным ристика селлярной области включает в себя оценку параметров ту (максимальным) размером гипофиза считается: 6 мм – для детей, рецкого седла, гипофиза, кавернозных синусов, внутренних сонных 10 мм – для женщин детородного возраста, 8 мм – для женщин артерий, основной пазухи, супраселлярного пространства. в постменопаузе, 12 мм – для женщин в третьем триместре беремен Использование КТ дает возможность выявлять не только косвен ности и сразу после родов.

ные лучевые симптомы аденом гипофиза, но и непосредственно ви Сигнал от ткани как микро, так и макроаденом обычно отлича зуализировать объемные образования области турецкого седла, про ется от сигнала нормальной ткани аденогипофиза. Чаще всего аде водить дифференциальную диагностику селлярной патологии. Мак номы выглядят гипо или гиперинтенсивными по отношению к тка роаденомы (диаметр 10 мм) достаточно хорошо визуализируются ни гипофиза. Однако встречаются и изоинтенсивные по отношению при КТ. При сканировании микроаденом гипофиза (диаметр к гипофизу аденомы. В таких случаях о наличии аденомы судят по 10 мм), как правило, удается определить образования размером косвенным признакам (смещению воронки в сторону, противопо более 3 мм. ложную локализации аденомы;

асимметрии гипофиза, выбуханию При диагностике микроаденом гипофиза учитываются следую его контура) и по характеру накопления тканью гипофиза парамагнит щие параметры: ного контрастного вещества.

• локальное изменение плотности в полости турецкого седла;

Применение МРТ у беременных ограничено в связи с недоказан • увеличение высоты гипофиза более 8 мм (в норме у женщин – ной безопасностью для плода, особенно в первом триместре бере 4,4±1,4 мм);

менности. Однако в диагностически сложных случаях, когда жиз • отклонение ножки гипофиза;

ненно необходимо применение метода визуализации, предпочтение • характер натяжения диафрагмы седла, а именно выбухание бо должно быть отдано МРТ как более безопасному методу по сравне лее чем на 2 мм свидетельствует о возможной микроаденоме нию с рентгенографией или КТ.

1.1.5. Костная денситометрия • изменение костных структур турецкого седла.

Основным методом визуализации при метаболических заболева 1.1.4. Магнитно резонансная томография ниях скелета является рентгенография. Костная денситометрия ис Магнитно резонансная томография (МРТ) используется в кли пользуется для измерения минеральной плотности костной массы.

нической практике с начала 1980 х годов. В связи с высокой стоимо За последние несколько десятилетий было разработано много мето стью это исследование обычно проводится в тех случаях, когда с по дов, позволяющих с высокой степенью точности измерять костную мощью других методов не удается решить конкретные диагностиче плотность в различных участках скелета. В настоящее время наиболее ские задачи – выяснить истинную локализацию образования, его широко используется метод двойной энергетической рентгеновской границы, взаимоотношения с соседними органами. абсорбциометрии.

Показания: Клиническая обоснованность применения костной денситомет • Пороки развития матки и влагалища. рии заключается в возможности прогнозировать переломы в буду • Объемные процессы в малом тазу (опухоли яичников, сакто щем на основании оценки индивидуальной степени риска на ранних сальпинксы, миома матки). этапах заболевания. Еще одной задачей методов количественной • Эндометриоз. оценки костной ткани является определение интенсивности потери • Абсцессы в малом тазу. массы кости для выбора соответствующей терапии, подтверждения • Сочетанная патология гениталий. или опровержения диагноза остеопороза и для мониторинга терапии.

22 Глава 1 Методы исследования в гинекологии Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) является од штаб), т.е. сравнение проводится с типичными значениями для то ним из важнейших факторов, определяющих прочность кости го возраста, в котором МПКТ в данном участке скелета достигает максимума. Второй показатель – возрастная норма (Z масштаб), и, соответственно, ее подверженность переломам. МПКТ не оста ется постоянной в течение жизни. В норме после 50 лет у женщин т.е. сравнение проводится с типичными значениями для данного происходит снижение МПКТ в поясничном отделе позвоночника возраста. Результат представляется в процентах к соответствующей (потеря около 1% в год). Скорость этих изменений весьма индиви норме, которая в этом случае принимается за 100%, и в единицах дуальна и без лечения у 54% женщин к 80 годам возникают перело стандартных отклонений (SD).

Рекомендации ВОЗ для диагностики остеопороза на основании мы в различных отделах позвоночника. Как известно, снижение Т критерия МПКТ бедренной кости на одно стандартное отклонение повыша ет риск перелома шейки бедра в 2–2,5 раза. Кроме того, скорость по 1. Нормальная минеральная плотность костной ткани: Т крите тери костной массы после перелома бедренной кости и риск по рий –1 SD;

вторного перелома также находятся в обратной зависимости от 2. Снижение минеральная плотности костной ткани (остеопе уровня МПКТ. ния): –1 SDT критерий –2,5 SD;

3. Остепороз: Т критерий –2,5 SD;

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия 4. Тяжелый остеопороз: Т критерий –2,5 SD, имеются переломы.

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия рассматри В последние годы созданы программы для измерения длины оси вается как «золотой» стандарт среди методов костной денситомет бедра и для определения минеральной плотности верхней части рии в связи с высокой точностью и быстротой выполнения исследо шейки бедренной кости, в которой происходит наиболее быстрая вания, низкой дозой облучения. Для этого метода доступно исследо потеря костной массы. Эти разработки увеличивают возможности вание большинства участков скелета. Исследования позвоночника диагностики остеопороза.

могут выполняться как в переднезаднем, так и латеральном направ лениях. Визуализацию поясничного отдела позвоночника в лате Количественная компьютерная томография ральной проекции затрудняют ребра (это касается позвонков L1 Количественная компьютерная томография является фотонной и L2) и кости таза (касается позвонка L4), однако эта проекция дает абсорбциометрической методикой, и ее уникальность состоит в воз возможность выявить деформации и компрессионные переломы по можности получения трехмерного изображения, благодаря чему звонков, создающие видимость повышенной костной плотности можно производить прямое определение плотности и выполнять в переднезадней проекции позвоночника. Кроме того, латеральное пространственное разделение сигналов от трабекулярной и корти сканирование позволяет исключить из измерения задние участки кальной кости.

поясничного отдела позвоночника, которые могут искажать показа На исследование позвоночника данным методом требуется око тели минеральной плотности костной ткани. С помощью двухэнер ло 30 мин. Неправильные значения при измерении костной плотно гетической рентгеновской абсорбциометрии можно также оцени сти методом количественной компьютерной томографии могут быть вать МПКТ проксимальных участков бедренных костей, костей связаны с процентным содержанием жировой ткани в костном моз предплечья и всего тела. ге. Жировая ткань костного мозга увеличивается с возрастом, что Время сканирования на аппаратах последней генерации соста приводит к изменению данных, получаемых методом количествен вляет в среднем 2 мин. Уровни облучения на оборудовании для двух ной компьютерной томографии, у пожилых пациентов. Погреш энергетической рентгеновской абсорбциометрии являются предель ность метода лежит в диапазоне от 5 до 15%, в зависимости от воз но низким для всех типов сканирования. раста пациента и процента жировой ткани костного мозга, что огра Для интерпретации результатов проводится сравнение с соответ ничивает точность этого метода, несмотря на разработку методик ствующими нормативными значениями и в динамике. В связи с тем, коррекции ошибок. Метод показан для оценки остеопорозных пере что МПКТ закономерно различается в разных отделах скелета, срав ломов позвоночника, и его диагностическая ценность в случае ос нение с нормативными значениями возможно лишь при стандарт теопороза очень высока.

ном выполнении исследования. Современные приборы оснащены Таким образом, стандартная программа денситометрической ди референтными базами данных, позволяющими немедленно прово агностики системного нарушения МПКТ должна основываться на дить сравнение полученных результатов с результатами широких по ее измерении по методике двухэнергетической рентгеновской аб пуляционных исследований. сорбциометрии в двух взаимодополняющих областях с высокой био Сравнение с нормой проводится обычно по двум показателям. механической нагрузкой – поясничном отделе позвоночника и шей К первому относится нормальная пиковая костная масса (Т мас ке бедренной кости. Заключение по результатам исследования 24 Глава 1 Методы исследования в гинекологии следует формулировать только с учетом показателей в обоих этих от куллиновую и лютеиновую фазы составляет 0,4–0,6°С. Продолжи делах осевого скелета. тельность гипертермической (лютеиновой) фазы не менее 9 дней Измерение плотности костной ткани периферических отделов и не более 14 дней. Накануне менструации отмечается падение ба скелета в настоящее время может быть эффективно только для скри зальной температуры ниже 37°С.

нинга в пожилом возрасте. Периферическая денситометрия (пяточ Методика ной, большеберцовой костей, предплечья) является дополнительной методикой для оценки распространенности остеопороза, а также Измерение проводится ежедневно утром, не вставая с постели, у ограниченного числа пациентов (с протезами тазобедренного сус в течение 5–7 мин на протяжении 2–3 мес. Измеряют температуру тава, «диабетической стопой» и др.). одним и тем же градусником, вводя его в прямую кишку на 4–5 см.

Показания для костной денситометрии: Диагностические возможности измерения базальной температуры:

• Постменопауза. • Диагностика ановуляции.

• Постовариэктомический синдром. • Оценка функциональной активности желтого тела.

• Гипогонадизм. Кольпоцитологический метод • Сахарный диабет I типа. Основан на оценке морфологических особенностей влагалищного • Гиперкортицизм. эпителия, связанных с влиянием на него половых стероидных гормонов.

• Тиреотоксикоз. Созревание эпителия влагалища зависит от уровня эстрогенов в крови.

• Гиперпаратиреоз. Во влагалищном эпителии различают:

• Базальные клетки – мелкие, резко базофильные, с темными • Полигландулярная эндокринная недостаточность.

• Дефицит массы тела. ядрами, высоким ядерно цитоплазматическим соотношением.

• Парабазальные клетки – мелкие, округлые или овальные, с ба • Прием лекарственных препаратов: кортикостероиды, агонисты го надотропин рилизинг гормонов (а ГнРГ), тиреоидные гормоны. зофильной цитоплазмой, образующей вытянутые участки – • Метаболические остеопатии. «хвосты». Эти клетки обнаруживаются в мазке при резко выра • Переломы при неадекватной травме и наличии рентгенологи женной эстрогенной недостаточности (например, в постмено ческих признаков остеопороза. паузальном возрасте).

• Промежуточные клетки – крупные, полигональные, со свет • Контроль за эффективностью терапии остеопороза.

лой базофильной или эозинофильной цитоплазмой, везику 1.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ лярным ядром с мелкодисперсным хроматином. Появление Для исследования функции яичников используются: в мазке промежуточных клеток считается признаком созрева • тесты функциональной диагностики;

ния эпителия под действием эстрогенов.

• Поверхностные клетки – крупные, полигональные, плоские, • гормональные методы определения концентрации половых стероидных гормонов, гонадотропинов и пролактина в крови;

с эозинофильной цитоплазмой и мелким темным (пикнотиче • функциональные пробы. ским) ядром.

Максимальная доля поверхностных клеток в мазке соответству 1.2.1. Тесты функциональной диагностики ет предовуляторному подъему уровня эстрадиола в крови. После По тестам функциональной диагностики опосредованно, но с до овуляции в связи с формированием желтого тела появляются при статочной вероятностью, можно судить о характере менструального знаки гестагенного влияния на влагалищный эпителий: увеличение цикла, произошедшей овуляции, полноценности лютеиновой фазы. количества складчатых промежуточных клеток, расположенных скоплениями, закручивание их краев, увеличение количества лей Измерение базальной (ректальной) температуры коцитов, снижение кариопикнотического и эозинофильного ин Тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на дексов.

терморегуляторный центр гипоталамуса. При овуляторном цикле Методика температурная кривая имеет две фазы. В фолликулиновую фазу цик ла базальная температура не превышает 37°С, несколько снижается Мазки берутся из верхней трети бокового (заднебокового) свода перед овуляцией (на 0,2–0,3°С) и затем быстро (в течение 1–2 дней) влагалища, обычно на 7 й, 11 й, 14 й, 17 й, 21 й и 25 й дни менстру поднимается выше 37°С. Разница базальной температуры в фолли ального цикла.

26 Глава 1 Методы исследования в гинекологии Оцениваются следующие показатели: Шеечный индекс (ШИ) при овуляторном менструальном цикле • Тип влагалищного мазка Феномен При овуляторном менструальном цикле определяются фоллику Симптом Натяжение Количество папорот линовый, затем лютеиновый тип мазка. К патологическим вариан зрачка слизи слизи Показатели ника ШИ там относятся: фазы цикла оцен бал оцен бал бал Гипоэстрогенный тип мазка – мазок содержит клетки разных сло баллы см оценка ка лы ка лы лы ев, КПИ меньше 50%, ЭИ до 15%.

Гиперэстрогенный тип мазка содержит только плоские поверхно Ранняя + 1 + 1 6 1 мало 1 4– стные клетки с тонкой цитоплазмой, вакуолями и пикнотическими пролифер.

ядрами, КПИ до 90%, ЭИ до 80%. Поздняя ++ 2 ++ 2 6–10 2 умер. 2 8– Гиполютеиновый тип мазка – наряду со складчатостью, скручен пролифер. кол во ностью, сгруппированностью клеток сохраняется высокий КПИ.

Овуляция +++ 3 +++ 3 15–20 3 больш. 3 10– Атрофический тип мазка – в мазке обнаруживаются клетки глу (14–15 й кол во боких слоев влагалищного эпителия: базальные и парабазальные, день) много лейкоцитов (как результат резкой гипоэстрогении), возмож Ранняя – 0 + 1 6 1 умерен. 2 5– но наличие эритроцитов. Подобный мазок характерен для постме лютеино кол во нопаузы.

вая Андрогенный тип мазка – характеризуется преобладанием базаль ных и парабазальных клеток, более крупных с вымытой (бледной) Поздняя – 0 + 0–1 6 1 мало 1 3– протоплазмой и крупными вакуолями, ядра светлые, бедные хрома лютеино вая тином. Подобный тип мазков встречается при выраженной гиперан дрогении.

• Кариопикнотический индекс (КПИ) – процентное отношение клеток с пикнотическим ядром ко всем поверхностным клеткам в мазке;

шениях менструального цикла, аменорее, подозрении на гормоно • Эозинофильный индекс (ЭИ) – доля клеток с эозинофильной продуцирующие опухоли яичников).

цитоплазмой. Максимальное увеличение этих индексов соот ветствует предовуляторному подъему уровня эстрогенов Штрих биопсия (ЦУГ) эндометрия в крови. Для оценки состояния эндометрия используют штрих биопсию Диагностические возможности кольпоцитологического метода: эндометрия.

Гистологическое состояние эндометрия определяется фазой мен • оценка эстрогенной насыщенности (в разные фазы цикла, при нарушениях менструального цикла, аменорее, подозрении струального цикла:

на гормонопродуцирующие опухоли яичников);

• В раннюю стадию пролиферативной фазы (5–7 й день менструаль • оценка функциональной активности желтого тела. ного цикла) наблюдается эпителизация эндометрия за счет базально го слоя. Железы прямые, эпителий цилиндрический, ядра овальные.

Шеечный индекс • В среднюю стадию пролиферации (8–10 й день) железы изви Это суммарная балльная оценка следующих параметров – коли тые, ядра с митозом, в эпителии много щелочной фосфатазы, чества цервикальной слизи, степени ее вязкости (длина натяжения), строма рыхлая, отечная.

выраженности симптома зрачка (увеличение диаметра наружного • В позднюю стадию пролиферативной фазы (11–14 й день) желе зева и появление в нем прозрачной слизи), феномена папоротника зы становятся штопорообразными с широким просветом, с боль (кристаллизация шеечной слизи при высыхании на предметном шим количеством щелочной фосфатазы и липидов в эпителии стекле). Каждый параметр оценивается от 0 до 3 баллов. Эти показа желез.

тели наиболее выражены в предовуляторный период, когда имеется • В раннюю стадию лютеиновой фазы (15–18 й день) просвет высокий уровень эстрадиола в крови. В лютеиновую фазу цикла эти желез увеличивается.

симптомы не выражены. При недостаточном уровне прогестерона • В среднюю лютеиновую фазу (19–23 й день) функциональный слой в крови они сохраняются и во II фазу цикла. составляет 10 мм, разделяется на две части: спонгиозный (глубокий), Диагностические возможности определения шеечного индекса: граничащий с базальным слоем, и компактный (поверхностный) оценка эстрогенной насыщенности (в разные фазы цикла, при нару слой. В спонгиозном слое много желез и мало стромы, в компактном 484 Глава 6 Злокачественные новообразования женских половых органов регрессировать. От хориокарциномы инвазивный занос морфологи Таблица 6. чески отличается наличием ворсин хориона. TNM и FIGO классификации трофобластических опухолей Хориокарцинома (ХК) – эпителиальная опухоль с элементами Категория синцитиотрофобласта и цитотрофобласта без вовлечения ворсин хо T М FIGO Описание риска* риона. При хориокарциноме наблюдается тенденция к развитию ранних гематогенных метастазов. ХК примерно в 40% случаев воз TX MХ Первичная опухоль не может быть никает на фоне ПЗ, а в 60% на фоне маточной или эктопической бе оценена ременности, независимо от того завершилась ли она родами или бы T0 M0 Первичная опухоль не обнаруживается ла прервана. Вариант ХК, возникший на фоне пузырного заноса от личается относительно более благоприятным прогнозом по сравне T1 M0 1 Опухоль ограничена маткой Неизвестна нию с ХК, возникшей на фоне беременности.

T1 М0 1а То же Низкий Трофобластическая опухоль плацентарного ложа – очень редкая форма трофобластической болезни, характеризующаяся отсутстви T1 M0 1b То же Высокий ем ворсин хориона и пролиферацией промежуточных цитотрофо T2 M0 2 Опухоль распространяется на другие Неизвестна бластных клеток. В связи с отсутствием синцитиотрофобласта уро отделы гениталий (влагалище, яични вень ХГ при опухоли плацентарного ложа оказывается небольшим ки, широкую связку, маточные трубы относительно размеров опухоли. Трофобластическая опухоль пла метастазами или прямым распростра центарного ложа в отличие от хориокарциномы обычно нечувстви нением)** тельна к химиотерапии.

Международная гистологическая классификация трофобласти T2 M0 2а То же Низкий ческих опухолей обозначает пузырный занос как «гидатиформная T2 M0 2b То же Высокий молярная дегенерация», которая может быть инвазивная и неинва зивная (табл. 6.21). T1–2 M1a 3 Метастазы в легких Неизвестна В 1991 г. на конгрессе FIGO в Сингапуре впервые были внесены T1–2 M1a 3а Метастазы в легких Низкий значительные изменения в стадирование трофобластической болез T1–2 M1a 3а Метастазы в легких Высокий ни. К имеющимся были добавлены еще два прогностических факто ра: уровень ХГ более 100 000 и длительность предшествующей бе T1–2 M1b 4 Другие отдаленные метастазы Неизвестна ременности более 7 мес. С учетом прогностических факторов каждая T1–2 M1b 4а Другие отдаленные метастазы Низкий анатомическая стадия стала подразделяться на «А» (низкий риск) или «В» (высокий риск, табл. 6.22). T1–2 M1b 4b Другие отдаленные метастазы Высокий Категория риска:

• общий прогностический балл 7 – низкий риск;

* Категория риска подсчитывается по баллам (см. табл. 6.23).

• общий прогностический балл 8 – высокий риск. ** Генитальные метастазы (влагалище, яичники, широкая связка, маточные трубы) классифицируются как T2, вовлечение других структур расценивает ся как M1.

Таблица 6. Международная гистологическая классификация злокачественных и пограничных форм трофобластических Пузырный занос опухолей (ВОЗ, 2003) Диагностика Диагноз устанавливается на основании клинических, эхографи Гистологический тип Морфологический код* ческих и лабораторных данных (уровень (ХГ) и подтверждается гис Хориокарцинома 9100/3 тологическим исследованием. На этапе диагностики важно поста вить диагноз как можно раньше от начала беременности.

Инвазивная гидатиформная дегенерация К клиническим проявлениям трофобластической болезни относят (инвазивный ПЗ) 9100/ ся: кровотечения в первом триместре беременности, выделение из Трофобластическая опухоль плацентарного ложа 9100/ половых путей кровянистой массы в виде пузырьков, увеличение размеров матки, раннее появление признаков гестоза, тиреотокси * 1 – пограничная опухоль или опухоль с непредсказуемым течением, 3 – коз. При осмотре необходимо обратить внимание на участки циано злокачественная опухоль.

486 Глава 6 Злокачественные новообразования женских половых органов матки и уровень ХГ перед удалением пузырного заноса. Высокий Таблица 6. уровень ХГ до удаления пузырного заноса (100 000 МЕ/мл), несо Балльный подсчет риска (FIGO) ответствие (превышение) размеров матки срокам гестации относят Прогностический ся к неблагоприятным факторам риска.

0 1 2 фактор 40 Тактика ведения ПЗ Возраст (лет) 1. Эвакуация ПЗ.

Предшествующие бе пузырный аборт Доношен 2. Наблюдение за уровнем ХГ.

ременности занос (гида ная бере 3. Контрацепция.

тиформная менность Методом выбора для удаления пузырного заноса в большинстве дегенерация) случаев является вакуум аспирация. Самостоятельное применение Время, прошедшее от 4 4–7 7–12 простагландинов и инфузии окситоцина не рекомендуется, так как начала указанной бе эти методы могут вызвать обильное кровотечение и в связи с сокра ременности (месяцы) щением матки увеличить риск метастазирования. После завершения Уровень ХГ до нача 103 103–104 104–105 105 вакуум аспирации, в некоторых случаях может быть проведено вы ла лечения (МЕ/мл) скабливание полости матки кюреткой.

При эвакуации ПЗ у пациенток с большими размерами матки Наибольший размер 3 см 3 см 5 см существует опасность легочных осложнений. Основной причиной опухоли, включая респираторного дистресс синдрома является синдром трофоблас матку тической легочной эмболизации. Симптомы гипертиреоза и арте Локализация мета Легкие Селезен ЖКТ Печень, го риальной гипертензии, как правило, уменьшаются сразу же после стазов ка, почки ловной мозг ликвидации ПЗ. Тека лютеиновые кисты, обусловленные повы шенным уровнем ХГ, могут оставаться в течение последующих Количество метаста 1–4 5–8 3–6 месяцев.

зов По жизненным показаниям (кровотечение, перфорация матки) Предшествующая не 1 2 и препа выполняется гистерэктомия, при этом яичники, как правило, сохра эффективная химио препарат ратов няют. Гистерэктомия снижает риск развития злокачественных форм терапия трофобластической болезни до 3–5%.

После удаления ПЗ необходим контроль за динамикой количест за слизистой оболочки влагалища и шейки матки, характерные для ва ХГ, чтобы не пропустить развитие злокачественных форм. Следу метастазов. При бимануальном исследовании определяется увели ет учитывать, что после нормальной беременности требуется ченная мягкая матка, возможны лютеиновые кисты, пастозность па 10–20 дней для снижения уровня ХГ до неопределяемых значений.

раметриев. После эвакуации ПЗ такое снижение может происходить несколько При УЗИ наблюдается увеличение размеров матки, отсутствие месяцев. Уровень ХГ должен определяться через 48 ч после удаления плода и наличие гомогенной мелкокистозной ткани. У 15% женщин пузырного заноса, далее 1–2 раза в неделю до нормализации уровня обнаруживаются тека лютеиновые кисты обоих яичников размера и затем в течение года каждые 1–2 месяца. Сохранение высокого ми более 6 см. уровня ХГ в течение более 4 нед. после удаления ПЗ указывает на со Лабораторные данные: повышение уровня субъединицы ХГ. хранение высокой активности трофобласта и может быть следстви В ряде случаев уровень ХГ может не отличаться от нормального. ем развития инвазивного ПЗ или хориокарциномы. Однако, если Диагноз ПЗ подтверждается после его эвакуации с последующим уровень ХГ начинают увеличиваться или сохраняется на одном гистологическим исследованием полученного материала. Перед уровне в течение более 2 нед., необходимо применение химиотера эвакуацией ПЗ должно быть проведено полное обследование: кли пии.

нический анализ крови, определение свертывающей способности Показания к проведению химиотерапии:

1) высокие показатели ХГ в сыворотке крови более крови, группы крови и резус фактора, рентгенография органов груд ной клетки, а также уровень субъединицы ХГ. 20 000 МЕ/л, в моче – свыше 30 000 МЕ/л после эвакуации ПЗ;

Риск развития хориокарциномы на фоне ПЗ определяется рядом 2) высокие показатели титра ХГ в течение 4–8 нед. после удале фактором, среди которых наиболее значимыми являются: размер ния ПЗ;

ГИНЕКОЛОГИЯ от пубертата до постменопаузы Под ред. акад. РАМН, проф. Э.К.Айламазяна Ответственный редактор: Е.Г.Чернышова Выпускающий редактор: В.Ю.Кульбакин Научный редактор: Н.Л.Пиганова Редактор: М.Н.Ланцман Корректоры: О.А.Степанцева, Л.Ю.Шанина Компьютерный набор и верстка: С.В.Шацкая, Д.В.Давыдов Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.

Подписано в печать 19.07.06. Формат 84108/32.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем п.л.

источник

Читайте также:  Витаминные комплексы для женщин в период климакса